ガ ス 料 金 等 支 払 方 法 変 更 届
   
   
  幸手都市ガス株式会社 行  
   
   
    払込(振込)によって支払をします。  
   
   
   
       年    月    日  
   
   
   
          住所                
    契約者 氏名                印  
          電話              −     −      
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  お客様番号                     (ガス会社記入欄)  
   
   
   
                                   
* 契約者確認のため、免許証または健康保険証等の写しを添付願います。